O risco da fratura de quadril em idosos

O aumento da expectativa de vida tem tornado algumas patologias típicas da terceira idade como é o caso da fratura do colo do fêmur (fratura do quadril).

Esse tipo de fratura ocorre, principalmente, em decorrência do enfraquecimento dos ossos, que ficam mais frágeis com a idade e também por conta do surgimento de doenças como a osteoporose.

Isso faz com que idosos sofram fraturas em quedas simples, que em uma pessoa mais jovem não teria a fratura como consequência do impacto sofrido. Ao cair, o idoso sente dor na região do quadril e da coxa e incapacidade para se locomover e mover a perna.

Quando o osso se parte por completo – em duas partes – a perna costuma sofrer uma rotação externa.

O risco de morte em decorrência da fratura do colo de fêmur é muito grande, uma vez que a grande maioria dos casos demandam cirurgia e um longo período de reabilitação, quando pode surgir complicações clinicas como trombose, embolia pulmonar, úlceras na pele, pneumonia e infecções urinárias.

Ao sofrer a queda e haver suspeita de fratura, dor e dificuldade de locomoção, é recomendado levar o paciente para consulta com o ortopedista.

O diagnóstico é feito clinicamente com a análise dos sintomas e também com uma radiografia do quadril. Em alguns casos, quando a radiografia não mostra a fratura claramente, é necessária uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Tratamento

As fraturas no quadril devem ser tratadas com cirurgia, pois a intervenção aumenta as chances de recuperação. O ortopedista vai avaliar o estado clínico do idoso antes de recomendar a cirurgia, mas o indicado é que ela seja realizada nas primeiras 48 horas após a fratura.
A cirurgia envolve a fixação dos ossos com parafusos, pinos ou placas. Em alguns casos, o ortopedista pode optar por remover parte do quadril e substituí-lo por uma prótese.

Após a cirurgia, o paciente é estimulado a andar com muletas e a iniciar sessões de fisioterapia e iniciando o processo de recuperação.

Dor no Quadril: O Que É e Como Tratar

As dores no quadril provocam limitações e desconforto diárias para grande parte da população, estas podem se apresenta de diversas formas, localizações e intensidades. É fundamental para um tratamento preciso, identificarmos todas as características da dor, assim como a estrutura que está sendo acometida.

Quanto a localização, a dor pode ser anterior, posterior, lateral ou medial a articulação do quadril. A determinação da localização irá colocar em destaque algumas hipóteses diagnosticas, descartando outras. Por exemplo, dores anteriores estão mais relacionadas a casos de impacto femoro acetabular, osteoartrose, infecção, tendinoses do iliopsoas; as dores laterais, em geral, acusam dores relacionadas ao mecanismo abdutor, que compreende os tendões gluteos e bursas trocantericas; dores mediais, nos fazem pensar principalmente em tendinopatias de adutores, que pode estar relacionada a um quadro mais complexo de pubeíte e por último as dores posteriores podem nos levar a um diagnostico de impacto posterior, síndrome do piriforme, osteoartrites sacro-ilíacas e lombociatalgias.

A intensidade da dor pode ser leve, moderada e intensa, variando de acordo com a patologia e principalmente com o limiar de dor de cada paciente. Podemos encontrar pacientes com o mesmo grau de artrose nas radiografias, por exemplo, porém um deles pode apresentar dores mais intensas enquanto que o outro pode apresentar sintomas leves. Importante avaliar como esta dor influência na vida diária do paciente, ou seja, limita suas atividades diárias impossibilitando o mesmo de trabalhar, se vestir, andar pequenas distâncias, precisa de auxilio para deambular (bengala, muletas,…), subir e descer escadas é possível?, todas estas perguntas devem ser feitas para podermos guiar o melhor tratamento para o paciente. As dores podem existir no repouso, nas atividades diárias simples, como andar ou apenas em atividades físicas forçadas, seja no trabalho ou no lazer.

O tempo em que esta dor acomete o paciente, também é importante de ser avaliada, geralmente dores crônicas (mais de 2 meses) de existência, demandam em geral um tratamento mais prolongado e podem estar associadas a patologias em estágios mais avançados; enquanto que dores agudas (menos de 2 meses) irão apresentar resultados mais satisfatórios, se forem tratadas de forma precisa, seja por um tratamento clínico ou cirúrgico. Está é a importância de diagnósticos precoces em toda a medicina.

Um dado muito importante, que não podemos deixar de investigar, é o grau de mobilidade articular que o quadril apresenta. Devemos avaliar se a articulação apresenta todos os seus movimentos livres, ou se de alguma forma eles se encontram restritos. A maioria das patologias que acometem o quadril irão  provocar restrições de flexão, rotação interna e abdução do quadril, com graus variados de restrição. Deve-se tentar diferenciar se esta restrição de movimento é uma restrição mecânica, por exemplo, por contado de dois ossos, ou se o movimento apresenta um restrição por conta da dor, em geral provocada por um processo inflamatório. Os movimentos do quadril podem vir acompanhados de ruídos, como crepitação e estalidos que podem nos direcionar para um diagnostico. A dor e a restrição pode levar a alteração na marcha do paciente, que também deve ser levada em conta durante o exame físico do paciente.

Alterações sistêmicas, como febre e alterações em outros órgãos do nosso corpo, como alterações na urina ou nas fezes, também devem ser levadas em conta quando estamos frente a um quadro de dor no quadril. Estas alterações podem nos sugerir diagnósticos de outras patologias que podem estar sendo irradiadas para a região do quadril, simulando assim alguma alteração nesta articulação.

Unindo todos os dados anteriores, podemos determinar se a dor que acomete o quadril é decorrente da articulação, de um músculo, de um tendão, de um nervo ou até mesmo outro órgão. Está determinação é fundamental para podermos aplicar o tratamento de forma mais eficaz e precisa. Quando  temos dificuldade em determinar qual destas estruturas está levando ao quadro de dor, ou quando precisamos de mais detalhes destas estruturas, devemos lançar mão dos exames complementares, como radiografias simples, tomografias, ultra-sonografias, ressonâncias nuclear magnética ou exames laboratoriais (como sangue e urina).

A Lesão Labral do Quadril

Muito se avançou nestes últimos anos não só no diagnóstico mas também no tratamento deste tipo de lesão. Fica claro então por que se ouve falar cada vez mais e mais sobre o tema. Esportistas de renome tiveram suas carreiras interrompidas devido ao fracasso no seu tratamento.

Mas porque ocorre uma lesão nesta estrutura do quadril ?
Antes de tentarmos entender a lesão precisamos entender um pouco a respeito da articulação do quadril. Trata-se de uma articulação do tipo esferóide ou seja, que pode se movimentar em todos os planos, o que confere a ela uma característica peculiar relacionada a sua estabilidade.

Algumas estruturas são responsáveis por essa estabilidade dentre elas o labrum acetabular ou simplesmente lábio do acetábulo. É uma estrutura composta de fibrocartilagem que envolve a articulação quase que na sua totalidade (figura 1) e além de aumentar a estabilidade , promove o que nós chamamos de propriocepção ou seja , informa ao cérebro qual a posição que a articulação se encontra no espaço sem que precisemos olhar para ela.

Figura 1 – Lábio acetabular

Figura 1 – Lábio acetabular

O lábio acetabular é uma estrutura altamente inervada e pouco vascularizada o que leva a um quadro de dor se houver qualquer lesão em seu conteúdo sendo muito difícil a sua cicatrizarão. Normalmente a lesão ocorre devido a uma condição de agressão a longo prazo do labrum e está relacionada a alguns pacientes portadores de uma anatomia específica de seus quadris. A prática desportiva sem dúvida pode também aumentar a

possibilidade de uma lesão labral e os esportes mais relacionados são aqueles que envolvem movimentos de rotação do quadril ou que necessitam de mudanças bruscas de direção. Podemos citar então: esportes de contato como artes marciais , hockey no gelo, futebol, rugby entre outros.Esportes que necessitam de uma rotação vigorosa do quadril como o golfe , tennis , esgrima e dança( ballet).

Os sinais e sintomas normalmente sentidos por aqueles que apresentam uma lesão labral são variados e podem começar durante a prática desportiva ou não. A dor é o principal , geralmente na parte anterior do quadril ou na região inguinal (figura 2), e aparece de forma progressiva. Ressaltos , “cliques” ou bloqueios da articulação também podem ser sentidos porem são menos freqüentes.
Para fazer o diagnóstico o médico deve realizar um exame físico detalhado com algumas manobras específicas que podem alertar par
a patologia, porem um exame de imagem (Artro- Ressonância Magnética) é fundamental para se estudar o tipo de lesão e programar o tratamento.

Figura 2

Figura 2

Uma vez diagnosticada uma lesão no labrum acetabular deve ser iniciado o tratamento que consiste na fase inicial em um programa de analgesia. A fisioterapia deve ser iniciada nesta fase visando o fortalecimento da musclatura e uma melhora da propriocepção. As atividades físicas devem ser diminuídas e os movimentos que causam dor evitados.

Na falha do tratamento conservador pode estar indicado um procedimento cirúrgico chamado artroscopia que consiste na introdução de uma pequena câmera na articulação do quadril seguida de instrumentos maleáveis que podem retirar a parte lesada do lábio acetabular ou repará-lo através de uma sutura ou reinserção dependendo do tipo de lesão apresentada. Durante a artroscopia , a articulação do quadril pode ser completamente examinada a procura de outras lesões que podem estar associadas à lesão labral , como defeitos na cartilagem da articulação , no ligamento da cabeça femoral ou ainda corpos livres soltos. Pode-se ainda realizar a correção do defeito ósseo anatômico que eventualmente está presente e pode ser a causa da lesão.

 

lesao-labra-quadril-003FuguraApós a cirurgia , o paciente deve ficar durante algum tempo utilizando-se de muletas variando de acordo com o procedimento realizado. Imediatamente deve tambem ser iniciada a reabilitação, baseada em protocolo específico que pode variar de cirurgião para cirurgião. O retorno às atividades normais e ao esporte depende de cada caso , porem está diminuindo graças as novas técnicas empregadas.

Mas a lesão labral pode ser evitada?
Essa é a grande pergunta feita nos dias de hoje e a resposta ainda esta longe de der obtida , porem o fortalecimento de todos o grupos musculares da região, o aumento da propriocepção da articulação , a descoberta da possível causa da lesão ou do gesto esportivo causador, parecem ser a melhor forma de evitá-la .

Seu diagnóstico precoce ainda é hoje a melhor forma de se proteger de um problema maior no quadril.

Referencias : Czerny C, Hofmann S, Neuhold A, et al. Lesions of the acetabular labrum: accuracy of MR
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2007 ANNUAL MEETING
INSTRUCTIONAL COURSE LECTURE HANDOUT
Course Number: 406 Course Title: Hip Arthroscopy: Advanced Surgical Techniques